糖尿病已经成为严重影响全球人类健康的主要公共问题，是心血管疾病的主要危险因素。多项随机对照研究显示同时对心血管多种危险因素（包括血糖、血压和低密度脂蛋白胆固醇）进行有效干预可显著减少糖尿病患者的心血管疾病的发生率及死亡率。然而，流行病学调查研究显示：我国的糖尿病患者心血管危险因素（血糖、血压和低密度脂蛋白胆固醇）治疗共同达标率仅为5.6%。国际研究显示：在心血管疾病等慢病管理中，基于指南的临床决策支持系统有利于补足以上短板，并改善临床结局。因此，探索一种新的糖尿病管理模式以提高我国糖尿病综合管理成效刻不容缓。
2022年12月， Annals of Internal Medicine在线发表了厦门大学附属第一医院内分泌糖尿病科李学军教授课题组完成的一项随机、对照、前瞻性临床研究。该研究首次在中国社区采用组群随机的方法，评估在团队管理基础上联合临床决策支持系统，是否能更有效地提高糖尿病合并心血管事件或多种心血管危险因素患者的治疗达标率。该研究针对基层糖尿病管理的短板，建立及评估了实用、有效、可持续的“团队管理联合临床决策支持系统”的新模式，对提高真实世界中我国基层糖尿病临床疗效和管理水平具有重要意义！
该研究在中国厦门38个基层社区卫生服务中心开展，以基层卫生社区服务中心为单位进行随机分组，并按照地域和经济收入状况进行匹配，其中19个社区卫生服务中心将被随机分配到干预组（“团队管理联合临床决策支持系统”模式），19个社区将被分配到对照组（仅“团队管理”模式）。整个临床试验干预周期设定为36个月。38家社区共纳入11,132名年龄50岁以上血糖控制欠佳的2型糖尿病患者。在试验的第一阶段（0-18个月），主要临床终点为糖化血红蛋白、收缩压和低密度脂蛋白胆固醇的变化以及达标率。在研究的第二阶段（0-36个月），主要的临床终点为主要心血管事件发生率的变化（非致死性脑卒中、非致死性心肌梗死、需住院治疗的严重心力衰竭和心血管性死亡）。
图1 研究路线
经过18个月的护理，两组患者的HbA1c水平、LDL-C水平和收缩压均显著降低，其中，两组间的HbA1c、LDL-C和收缩压变化的净差值分别为-0.2个百分点、-0.17 mmoL/L(-6.5mg/dL)和-1.5 mm Hg（P<0.001，差异有统计学意义），干预组HbA1c、LDL-C和收缩压得到控制的患者比例为16.9%，对照组为13.0%。
图2 HbA1c水平、LDL-C水平和收缩压以及三项指标得到控制的参与者的比例
在18个月时，干预组人群的HbA1c得到控制的比例、高胆固醇血症人群的LDL-C值和高血压人群的收缩压显著高于对照组人群(表2)，同时，干预组人群在10年内的动脉粥样硬化性心血管疾病风险的降低显著高于对照组人群(P<0.001)。
两组患者的Morisky服药依从性量表得分和简式表-12健康调查的身心综合得分显著改善，而抑郁得分恶化。Morisky服药依从性量表得分的改善，对照组明显大于干预组(表3)。
表1 采用CDSS的团队护理与仅团队护理对18个月干预后一级和二级结果的比较
此外，两组的全因死亡率相似，干预组严重不良事件发生率为9.1%，对照组为10.9%。
在团队管理基础上加用临床决策支持系统，可明显提高糖尿病患者的综合治疗达标率；治疗组患者的糖化血红蛋白（A1C）、收缩压（SBP）和低密度脂蛋白胆固醇水平改善明显优于对照组。另外，在专业医师的适当指导下，“团队管理联合决策支持系统”的治疗模式还增加了基层全科医生、护师和健康管理师的主动参与感，以及极大地提高临床疗效和医疗成本的降低等。这为探索更具可行性强、经济效益高的全球低收入人群糖尿病防治体系提供重要参考和借鉴意义。
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